FICHA MÉDICA
NOMBRE Y
APELLIDO...............................................................................................................................
EDAD.................NACIDO..................
OBRA SOCIAL…………………………………………………...
Nº .CARNET DE OBRA SOCIAL...........................................................................................................
TELEFONO/S...........................................................CELULAR
DE MADRE..............................................
CELULAR DE
PADRE.....................................................GRUPO
SANGUINEO................
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:
NOMBRE........................................................................................................................................................
QUE
RELACION TIENE CON LA
JUGADORA.. ......................................................................................
TELEFONO/S..................................................................................................................................................
Por favor
indique con una X la columna que corresponda. Si la respuesta es si, describa
en detalle al dorso de la ficha.
Padece o
alguna vez padeció alguna de las siguientes condiciones?
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SI
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NO
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ALERGIAS (indique en esta hoja incluyendo picaduras
de insectos, plantas, alimentos y medicamentos)
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DIABETES
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AFECCIONES
AL CORAZON
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EPILEPSIA
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ASMA
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HIPERTENSION
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PROBLEMAS
DE COLUMNA
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LUXACION
(indicar articulación)
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SE
ENCUENTRA BAJO UN TRATAMIENTO MEDICO?
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ESTA
TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO CUALES?
INDIQUE
ABAJO EN COLOR
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FECHA DE ÚLTIMA
ANTITETANICA.
TRAER FOTOCOPIA DE DNI Y CARNET DE OBRA SOCIAL
O PREPAGA
…………………………
………………………….
Firma de madre, padre o tutor Aclaración
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